Deci, ce legătură are asta cu practica medicinei?

Este exhaustiv, cu peste 600 de pagini și plin cu tabele care enumeră studiile științifice pertinente și evaluează calitatea dovezilor și probabilitatea de părtinire.

Acesta avertizează asupra potențialelor efecte secundare ale paracetamolului și spune că are „beneficii limitate”. Când este utilizat, ar trebui să fie „cea mai mică doză eficientă” pentru „cel mai scurt timp posibil”.

Se menționează o tendință foarte clară din datele observaționale care leagă paracetamolul în doze crescânde de evenimente adverse cardiovasculare (infarct miocardic fatal/neletal, accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă), gastrointestinale (superioare și inferioare) și renale. Grupul de Dezvoltare a Ghidului „a simțit că creșterea evenimentelor adverse renale cu doze cumulative pe termen lung de paracetamol în special ar fi o descoperire surprinzătoare pentru majoritatea clinicienilor și dorește să evidențieze această problemă”.

NICE și-a bazat preocupările în principal pe aceste studii:

Un studiu din SUA publicat în revista Circulation a arătat că utilizarea de AINS sau paracetamol la o frecvență sau o doză mare este asociată cu un risc semnificativ crescut de evenimente cardiovasculare majore.Un studiu din 2010 din Marea Britanie cu 1,2 milioane de recorduri de medicină generală în 2010 a constatat o creștere cu 28% a mortalității cu paracetamol și o creștere cu 50% atunci când este utilizat în combinație cu ibuprofen, în comparație cu cei care nu folosesc medicamentele. Aceasta, comparativ cu o creștere de 12% în grupul cu ibuprofen. Studiul arată, de asemenea, o creștere cu 36% a riscului de evenimente gastrointestinale superioare, o creștere cu 14% a atacului de cord și o creștere cu 20% a riscului de insuficiență renală cu utilizarea paracetamolului.O analiză din 2010 a Societății Internaționale de Cercetare a Osteoartritei a dovezilor pentru diferite analgezice în osteoartrită concluzionează că există dovezi acumulate care sugerează că dozele mari de paracetamol ar putea avea efecte secundare gastrointestinale superioare. De asemenea, găsește „unele dovezi” care sugerează o pierdere ușoară a funcției renale la femei după consumul pe termen lung de doze mari. (Osteo Carti 2010;18:476–499)Un studiu din 2011 al cercetătorilor de la Universitatea din Nottingham a arătat un risc crescut de reducere a hemoglobinei după 13 săptămâni de tratament cu ibuprofen sau paracetamol singur, riscul dublându-se atunci când medicamentele sunt luate în asociere.

Alte recomandari

Ghidul recomandă, de asemenea, ca produsele de glucozamină și condroitină să nu fie oferite pentru gestionarea osteoartritei, deoarece dovezile privind eficacitatea lor clinică sunt foarte limitate și incerte.

Se recomandă împotriva acupuncturii pentru osteoartrită, deoarece majoritatea studiilor nu au arătat nicio diferență între acupunctura simulată și adevărată, iar studiile care arată un beneficiu au fost de o calitate inferioară.

De asemenea, recomandă ca osteoartrita să poată fi diagnosticată clinic dacă pacientul are 45 de ani sau peste și are dureri articulare legate de activitate, fie fără rigiditate matinală legată de articulații, fie rigiditate matinală care nu durează mai mult de 30 de minute. Raze X și alte teste nu sunt necesare.

Cum au reacţionat criticii

A fost o zarvă. Experți și organizații, inclusiv Societatea Britanică de Reumatologie, au scris la NICE pentru a protesta, spunând că nu există dovezi noi care să susțină proiectul de ghid și că ar avea un impact asupra autogestionării durerii și ar putea crește consumul de opiacee.

Organismul de reglementare a medicamentelor din Regatul Unit (MHRA) a contrazis NICE, spunând că nu există dovezi noi care să susțină sfatul de a nu utiliza paracetamol în mod regulat pentru OA.

Un articol din Pulse a generat o mulțime de comentarii nefavorabile din partea clinicienilor, în mare parte vizate de lipsa alternativelor. Iată o mostră:

„Deci, ce mai rămâne atunci?”„Vă voi trimite la departamentul de electrocasnice pentru o bucată de lemn. Îl poți mesteca dacă durerea devine prea mare. Crede-mă, va fi mai bine pentru tine, am citit ghidul NICE.”„Deci acum este oficial că trebuie să plasăm medicina defensivă peste îngrijirea pacientului. Frumos, frumos.”„Fără a sugera vreo alternativă, aceste linii directoare sunt absolut inutile.”„Iată că verificarea realității cu privire la cel mai sigur medicament susținut vreodată nu mai este „SIGUR”, așa că ce urmează?”

NICE răspunde criticilor

NICE a ascultat, iar săptămâna trecută au făcut o întoarcere dramatică care a inversat complet îndrumarea primei schițe. Proiectul revizuit recomandă medicilor de familie să continue să utilizeze paracetamolul ca opțiune analgezică de primă linie în osteoartrita. Acesta a spus că NICE era, de asemenea, „conștient de o revizuire în curs de desfășurare de către MHRA a siguranței analgezicelor fără prescripție medicală. Prin urmare, NICE intenționează să comandă o revizuire completă a dovezilor privind managementul farmacologic al osteoartritei, care va începe odată ce revizuirea MHRA este finalizată, pentru a informa o actualizare suplimentară a ghidului.”

Concluzie

Această controversă poate servi ca o reamintire pentru noi toți că Tylenol nu este la fel de inofensiv și nici la fel de eficient în ameliorarea durerii pe cât ne-am dori să credem. Cu toate acestea, atunci când este necesar un analgezic, este mai sigur să încercați mai întâi Tylenol decât să îl ocoliți pentru alte analgezice mai eficiente, cu efecte secundare mai grave. Unii l-ar putea considera chiar un „pseudo-placebo” – un medicament eficient care poate nu face prea mult, dar pe care îl putem justifica oferirea pacientului împreună cu toate efectele nespecifice ale întâlnirii medic/pacient, căutând să maximizeze placebo. efecte și evitarea consumului de droguri mai periculoase. De asemenea, putem reține că nu orice durere trebuie tratată cu medicamente. Putem oferi tratamente fără droguri sigure, cum ar fi distracția atenției, măsuri de confort, exerciții fizice, masaj și alte modalități sigure.

Tylenol este un bun memento că orice medicament care are efecte are efecte secundare; nu ne putem încrede în niciun medicament pentru a face doar ceea ce ne dorim să facă: va face tot ce poate face.

Autor

Harriet Hall

Harriet Hall, MD, cunoscută și ca The SkepDoc, este un medic de familie pensionar care scrie despre pseudoștiință și practici medicale îndoielnice. Și-a luat licența și doctoratul de la Universitatea din Washington, și-a făcut stagiul în Forțele Aeriene (a doua femeie care a făcut acest lucru vreodată) și a fost prima femeie absolventă a rezidențiatului de medicină de familie a Forțelor Aeriene de la Eglin Air Force Base. Pe parcursul unei lungi cariere ca medic al Forțelor Aeriene, ea a ocupat diferite posturi, de la chirurg de zbor la DBMS (Director al Serviciilor Medicale de Bază) și a făcut totul, de la nașterea copiilor până la preluarea comenzilor unui B-52. S-a retras cu gradul de colonel. În 2008 și-a publicat memoriile, Women Aren’t Supposed to Fly.

Pollyanna, o carte populară pentru copii scrisă în 1913 de Eleanor H. Porter, a prezentat lumii unul dintre cele mai optimiste personaje fictive create vreodată. Ea a văzut întotdeauna ce este bine în oameni și abordarea ei a vieții implica frecvent să joace „The Glad Game”, unde a încercat să găsească ceva de apreciat în orice situație, oricât de nefericită. Era bucuroasă că a primit cârje mai degrabă decât o păpușă de Crăciun, pentru că era grozav că nu avea nevoie de ele. Ea le învață această filozofie celor din jurul ei, chiar și mătușa ei ticăloasă Polly, iar întregul oraș este transformat într-un adevărat Mayberry, SUA. Mai târziu, când are nevoie de fapt de folosirea cârjelor, hotărârea ei este pusă la încercare, dar găsește triumfător un motiv de argint.

Principiul Pollyanna, descris pentru prima dată de Matlin și Stang în 1978 și cunoscut și sub numele de părtinire pozitivă, este o tendință psihologică a oamenilor de a acorda o importanță mai mare și de a asuma o mai bună acuratețe a afirmațiilor descriptive despre ele care sunt pozitive. Acest lucru se întâmplă în culise, în timp ce creierul nostru conștient tinde să se oprească asupra a ceea ce este perceput ca stimuli negativi. Deși mulți oameni par pesimiști, suntem în mod subconștient părtinitori să acceptăm laudele și să respingem criticile. Oricine nu este deprimat clinic seamănă mai mult cu Pollyanna decât cu Eeyore.

Această părtinire pozitivă joacă, de asemenea, un rol important în modul în care ne amintim evenimentele trecute. După cum a fost acoperit pe larg în postările anterioare aici pe SBM și pe excelentul blog Neurologica al Dr. Novella, memoria nu este o înregistrare video sau audio reluată a evenimentelor anterioare și a interpretărilor noastre ale acestora, ci mai degrabă este o reconstrucție care este predispusă la erori. în timpul prelucrării şi editării care se acumulează în timp. Acest lucru duce la amintiri false care nu par mai puțin reale decât amintirea noastră despre ceea ce sa întâmplat acum cinci minute.

În acest caz, principiul Pollyanna are ca rezultat procesarea și reamintirea informațiilor pozitive mai precis decât experiențele negative. De asemenea, face ca memoria noastră despre evenimentele negative să devină treptat mai puțin negativă pe măsură ce trec anii. Nu aș fi putut face asta îngrozitor în timpul primului meu solo la trompetă de liceu, pentru că îmi amintesc că oamenii mi-au spus că a fost destul de bine după aceea, nu?

Deci, ce legătură are asta cu practica medicinei? Prejudecățile care afectează memoria influențează, de asemenea, modul în care medicii și pacienții interacționează. Odată mi-am asumat îngrijirea peste noapte a unui copil care a suferit o puncție lombară efectuată de una dintre colegele mele mai devreme în acea zi. Nu am comandat nicio analiză și nu am efectuat nicio procedură în timpul scurtei mele expuneri cu familia – totuși, peste un an mai târziu, când am internat același copil dintr-un motiv complet diferit, am fost acuzat că sunt medicul groaznic care și-a supus în mod inutil bebelușul la o punție vertebrală. în timpul ultimei spitalizări. Chiar și după ce le-am arătat documentația care dovedea că nu am nimic de-a face cu acea decizie (foarte potrivită) și că nu i-am pus un ac în coloana vertebrală copilului lor, ei au refuzat să accepte dovezile și au avut mari dificultăți să aibă încredere în diagnosticul meu și recomandări.

Conceptul de fenomen Pollyanna în medicină a fost folosit în primul rând atunci când s-a criticat abordarea utilizării antibioticelor din ce în ce mai ample pentru tratamentul otitei medii pediatrice – infecția urechii – dar se aplică unui număr de alte infecții bacteriene diagnosticate frecvent la copii. Acestea includ pneumonia dobândită în comunitate, faringitii streptococi și sinuzita, trei motive comune pentru care copiilor li se prescrie un antibiotic. Dar infecțiile urechii ies în evidență ca un lider clar în această privință, așa că pe asta mă voi concentra.

Infecțiile urechii sunt extrem de frecvente la copii, fiind din nou de departe cel mai frecvent motiv pentru care un copil mic va primi un antibiotic. Și chiar dacă numărul total de vizite pentru infecții ale urechii și, ulterior, numărul total de prescripții pentru antibiotice pentru tratarea acestor infecții, a scăzut semnificativ în ultimii 20 de ani, totuși mai mult de 80% dintre copii vor fi diagnosticați cu unul până la al cincilea lor. zi de nastere. Motivele scăderii sunt nenumărate și includ probleme de asigurări care țin copiii departe de clinici, succesul vaccinurilor pneumococice (PCV7 și acum PCV13) și antigripal și campanii de educație publică care vizează învățarea părinților despre infecțiile virale. De asemenea, este posibil, deși am îndoielile mele, ca medicii să fi ajutat puțin recunoscând mai bine alte motive pentru care există lichid în spatele timpanului decât o infecție bacteriană acută.

Dar nu toate sunt vești bune. Potrivit unui studiu din 2010 în Pediatrie, nu a existat, în esență, nicio schimbare în procentul de vizite facturate pentru otita medie care se termină cu o rețetă de antibiotice. Astăzi, 76% dintre copiii diagnosticați cu o infecție a urechii primesc un antibiotic, comparativ cu 80% la mijlocul anilor 90. Acest lucru, în ciuda experienței clinice semnificative a celor mai multe țări dezvoltate, a numeroaselor lucrări de cercetare și a publicării din 2004 a ghidurilor comune de practică clinică AAP/AAFP, care ne recomandă insistent să observăm copiii peste 6 luni care au infecții ale urechii necomplicate. Ar fi trebuit să existe o scădere uriașă a procentului de copii cu infecții ale urechii care primesc antibiotice, dar am ignorat aproape recomandările.

Recomandările din 2004 au inclus, de asemenea, ghiduri utile cu privire la modul de diagnosticare efectivă a infecțiilor urechii, concentrându-se în special pe criteriile care afirmă că ar trebui să existe mai mult decât lichid în spatele timpanului. De asemenea, au necesitat dovezi ale inflamației, cum ar fi roșeața și durerea, și simptome care sunt acute la debut. Dar a existat prea mult spațiu de mișcare în ghiduri. Ele ar putea fi interpretate în așa fel încât copiii cu o altă afecțiune comună, otita medie seroasă, să poată fi diagnosticați cu o infecție a urechii atunci când prezintă lichid în spatele timpanului și plângeri de durere, dar fără semne de inflamație.

Dar chiar și cu această comentarii despre adamour cameră de mișcare, cel puțin în zilele „infecției asimptomatice ale urechii”, entitate cu care ambii copii mei au fost diagnosticați la controalele copiilor în stare de sănătate în timpul copilăriei (ambele după 2004), dar pentru care am refuzat. tratament, ar fi trebuit numerotat. Un nou set de linii directoare a fost publicat în 2013, care a înăsprit criteriile de diagnostic, necesitând vizualizarea directă a bombarii semnificative a timpanului din inflamație și lichid purulent. Va fi interesant de văzut dacă răspundem cu o schimbare în practică.

Liniile directoare din 2004 au precizat, de asemenea, clar care sunt cele mai potrivite antibiotice pentru utilizarea în tratarea infecțiilor urechii. Ei au inclus în continuare în ce ordine ar trebui prescrise antibioticele în cazul în care o infecție a urechii se dovedește refractară la amoxicilină, prima alegere pentru marea majoritate a cazurilor. Acesta a fost un efort de a evita utilizarea excesivă a agenților inutil de largi și riscul de rezistență la antibiotice în comunitate.

Încă mai multe vești proaste, din nou venite din studiul 2010 pe scară largă în Pediatrie. Nu numai că se pare că am continuat să prescriem antibiotice oricărui copil aflat la îndemâna brațului care avea lichid în spatele urechilor, dar am devenit din ce în ce mai neglijenți în alegerea antibioticelor cu agenți antibiotici orali foarte largi, și anume a treia generație de cefalosporină cefdinir (Omnicef) devenind din ce în ce mai popular. Utilizarea cefdinirului a crescut de la 7% la 14% din toate prescripțiile pentru otita medie, fiind frecvent utilizate în locul amoxicilinei și amoxicilină-acid clavulanic, antibiotic recomandat pentru infecții severe sau ca a doua linie pentru un eșec al tratamentului cu amoxicilină. Totuși, din date au ieșit două motive de argint. Utilizarea agentului de primă linie recomandat, amoxicilină, medicamentul mai vechi, mai ieftin, cu spectru mai îngust și, de fapt, mai eficient, a crescut și a existat o creștere cu 71% a utilizării adecvate a medicamentelor pentru durere.

Așadar, de ce ar alege un medic să prescrie un antibiotic, în acest caz un medicament mai scump, care are o eficacitate mai mică ucide bacteriile pe care le doriți moarte și de fapt crește riscul de rezistență antimicrobiană viitoare în alte tipuri de infecții? Ei bine, există o mulțime de motive. Cefdinirul poate fi mai scump, dar are un gust mai bun, poate fi administrat mai puțin frecvent și prezintă un risc mai mic de a provoca diaree asociată cu antibiotice decât amoxicilină-acid clavulanic. Dar, în cazul infecțiilor urechii, dezavantajul utilizării acestuia sau a unui antibiotic oral similar din acea clasă numită cefixim (Suprax) depășește beneficiile.

Există mai multe motive, unele hotărât mai cinice. Marketingul companiei de medicamente, presiunea din partea reprezentanților și ușurința în utilizare atunci când există mostre ușor disponibile în birou, toate probabil că au o parte din povara vinovăției. Totuși, motivul cel mai probabil, dacă ar fi să risc o ghicire, este mai degrabă de genul a ceva cu care ar veni Pollyanna. Mulți medici pur și simplu cred că aceste antibiotice sunt la fel de eficiente sau chiar mai eficiente decât amoxicilina și își doresc cu adevărat ca pacientul lor să se simtă mai bine.